Ik meld me af als lid van de Lichen Planus Vereniging Nederland


De heerMevrouw

Indien gehuwd a.u.b. ook uw meisjesnaam!

Bij velden met een * is een antwoord verplicht.

Na verzending ontvangt u ter bevestiging een automatisch gegenereerd e-mailbericht dat uw lidmaatschap per 31 december van het lopende jaar zal worden beëindigd mits verzonden voor 1 december van dat jaar en er geen contributie achterstand bestaat.

X